ИНСТРУКЦИЯ
состав
действующие вещества: карведилол ( carvedilol ), ивабрадин ( ivabradine )
6,25 мг / 5 мг таблетка, покрытая оболочкой, содержит 6,25 мг карведилола и 5 мг ивабрадина (в виде 5,39 мг ивабрадина гидрохлорида )
6,25 мг / 7,5 мг таблетка, покрытая оболочкой, содержит 6,25 мг карведилола и 7,5 мг ивабрадина (в виде 8,085 мг ивабрадина гидрохлорида )
12,5 мг / 5 мг таблетка, покрытая оболочкой, содержит 12,5 мг карведилола и 5 мг ивабрадина (в виде 5,39 мг ивабрадина гидрохлорида )
12,5 мг / 7,5 мг таблетка, покрытая оболочкой, содержит 12,5 мг карведилола и 7,5 мг ивабрадина (в виде 8,085 мг ивабрадина гидрохлорида )
25 мг / 5 мг таблетка, покрытая оболочкой, содержит 25 мг карведилола и 5 мг ивабрадина (в виде 5,39 мг ивабрадина гидрохлорида )
25 мг / 7,5 мг таблетка, покрытая оболочкой, содержит 25 мг карведилола и 7,5 мг ивабрадина (в виде 8,085 мг ивабрадина гидрохлорида )
Вспомогательные вещества:
ядро таблетки : лактоза, целлюлоза микрокристаллическая (E 460), мальтодекстрин , крахмал кукурузный кукурузный , натрия кроскармеллоза (E 468), кремния диоксид коллоидный (E 551), магния стеарат (E 470b)
пленочная оболочка для таблеток, содержащих 5 мг ивабрадина : глицерин (E 422), гипромеллоза (E 464), магния стеарат (E 470b), титана диоксид (Е 171), макрогол 6000 (E 1521)
пленочная оболочка для таблеток, содержащих 7,5 мг ивабрадина : глицерин (E 422), гипромеллоза (E 464), магния стеарат (E 470b), титана диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е172), макрогол 6000 ( E 1521).
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства:
6,25 мг / 5 мг таблетка шестигранной формы, покрытая оболочкой белого цвета, с тиснением « Си2 » с одной стороны и « 
» - с другой;
6,25 мг / 7,5 мг таблетка шестигранной формы, покрытая оболочкой желтого цвета, с тиснением « СИ3 » с одной стороны и « » - с другой;
12,5 мг / 5 мг таблетка продолговатой формы, покрытая оболочкой белого цвета, с тиснением « СИ4 » с одной стороны и « » - с другой;
12,5 мг / 7,5 мг таблетка продолговатой формы, покрытая оболочкой желтого цвета, с тиснением « СИ5 » с одной стороны и « » - с другой;
25 мг / 5 мг таблетка восьмигранной формы, покрытая оболочкой белого цвета, с тиснением « СИ6 » с одной стороны и « » - с другой;
25 мг / 7,5 мг таблетка восьмигранной формы, покрытая оболочкой желтого цвета, с тиснением « СИ7 » с одной стороны и « » - с другой.
Фармакологическая группа
Средства для лечения сердечно-сосудистой системы. β-адреноблокаторы , другие комбинации. Карведилол и ивабрадин .
Код ATX C07F X06.
Фармакологические свойства
Фармакологические .
Карведилол .
Механизм действия. Карведилол является неселективным β-адренорецепторов с вазодилатирующими свойствами, который снижает периферическое сопротивление сосудов путем селективной блокады α 1 рецепторов и угнетает ренин-ангиотензиновую систему путем блокады β-адренорецепторов . Активность ренина плазмы снижается, и задержка жидкости в организме наблюдается редко. Карведилол не имеет внутренней симпатомиметической активности и, подобно пропранолола , обнаруживает мембраностабилизирующие свойства. Карведилол является рацемической смесью 2 стереоизомеров. В доклинических исследованиях на животных было показано, что оба энантиомера имеют α-адреноблокирующие свойства. Неселективная блокада β 1 - и β 2 -адренорецепторов связана в основном с S (-) - энантиомером . Антиоксидантные свойства карведилола и его метаболитов были продемонстрированы в ходе исследований на животных in vitro и in vivo и на различных видах человеческих клеток in vitro .
Фармакодинамические эффекты. У больных артериальной гипертензией снижение артериального давления не сопровождается одновременным повышением общего периферического сосудистого сопротивления, которое наблюдается при приеме истинных β-адреноблокаторов . ЧСС снижается незначительно. Ударный объем сердца остается неизмененным. Почечная перфузия, функция почек, а также периферическое кровообращение остаются в пределах нормы. Поэтому ощущение холода в конечностях (которое часто наблюдается при применении истинных β-адреноблокаторов ) наблюдается редко. У пациентов с артериальной гипертензией карведилол повышает концентрацию норадреналина в плазме.
При длительном лечении пациентов со стенокардией карведилол продемонстрировал противоишемические и антиангинальные эффекты. Исследования гемодинамики показали, что карведилол уменьшает пред- и постнагрузку на сердце.
У пациентов с дисфункцией левого желудочка или застойной сердечной недостаточностью препарат благоприятно влияет на гемодинамические показатели и улучшает показатели фракции выброса левого желудочка и его размер. У пациентов с сердечной недостаточностью карведилол снижает смертность и потребность в госпитализации по кардиоваскулярных причин.
Карведилол не демонстрирует негативного эффекта на профиль липидов сыворотки или электролитов. Соотношение липопротеинов высокой плотности в липопротеинов низкой плотности остается в пределах нормы.
Ивабрадин .
Механизм действия. Ивабрадин - это вещество, которое исключительно снижает частоту сердечных сокращений (ЧСС), действуя на водителя ритма сердца путем селективного и специфического ингибирования И f -потоку , контролирующая спонтанную диастолическую деполяризацию на уровне синусового узла, регулируя ЧСС. Ивабрадин действует исключительно на синусовый узел и не влияет на внутрипредсердную , AV- и внутрижелудочковую проводимость, сократимость миокарда и реполяризацию желудочков.
Ивабрадин также может взаимодействовать с и h -потоком сетчатки глаза, который похож по структуре с И f -потоком синусового узла сердца. Это лежит в основе развития временного нарушения свитлосприйняття вследствие уменьшения реакции сетчатки на яркие световые стимулы. При появлении триггерных обстоятельств (внезапная смена освещения) частичное ингибирование ивабрадином И h -потоку может привести к неожиданному возникновения у пациентов зрительных феноменов. Зрительные феномены ( фосфен ) описывают как временное повышение яркости на ограниченном участке поля зрения (см. Раздел «Побочные реакции»).
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 97 пациентов данные, полученные во время специальных офтальмологических исследований, целью которых была документальная фиксация функции систем колбочек и палочек и восходящего визуального пути (с помощью анализа электроретинограмма, статических и кинетических зрительных полей, цветного зрения, остроты зрения ), у пациентов, получавших ивабрадин для лечения хронической стабильной стенокардии в течение 3 лет, не подтверждены любой ретинальной токсичности.
Фармакодинамические эффекты. Основной фармакодинамической свойством ивабрадина является выборочное дозозависимое снижение ЧСС. При применении ивабрадина в рекомендованных терапевтических дозах ЧСС снижается примерно на 10 уд / мин в состоянии покоя и при нагрузке. Это уменьшает работу сердца и потребление кислорода миокардом. Ивабрадин не влияет на внутрисердечную проводимость, сократимость миокарда (отрицательный инотропный эффект отсутствует) и реполяризацию желудочков:
- в клинических электрофизиологических исследованиях ивабрадин не влиял на AV- либо интравентрикулярного проводимость или на корректируемый интервал QT;
- у пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка [ФВЛЖ] составляет 30 ̶ 45 %) ивабрадин не проявлял какого-либо негативного влияния на показатели фракции выброса левого желудочка.
Фармакокинетика.
Скорость и степень абсорбции ивабрадина и карведилола при применении в фиксированной комбинации Каривалан , существенно не отличаются от таковых для ивабрадина и карведилола , принятых отдельно при монотерапии .
Карведилол .
Абсорбция. При пероральном применении абсолютная биодоступность карведилола составляет примерно 25%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1:00 после приема препарата. Соотношение между дозой препарата и его концентрацией в плазме является линейным. У пациентов с медленным гидроксилированием дебризохина , концентрация карведилола в плазме увеличивается в 2-3 раза по сравнению с быстрыми метаболизаторами дебризохина . Прием пищи не влияет на биодоступность , однако увеличивает время до достижения максимальной концентрации карведилола в плазме.
Распределение. Карведилол является высоколипофильным составом. Связывание с белками плазмы составляет около 98-99%. Объем распределения составляет около 2 л / кг. Эффект первого прохождения при приеме внутрь - примерно 60-75%. В доклинических исследованиях было продемонстрировано энтерогепатическую циркуляцию родственных соединений. Карведилол метаболизируется в печени, в основном за счет окисления ароматического кольца и глюкуронизации . Деметилирования и гидроксилирования в фенольных кольце приводит к образованию 3 активных метаболитов, имеющих β-блокирующее активность. Указанные 3 активных метаболита имеют слабый сосудорасширяющий эффект по сравнению с карведилола .
R- энантиомер первично метаболизируется CYP2D6 и CYP1A2, в то время как S- энантиомер первично метаболизируется CYP2C9 и в меньшей степени CYP2D6. И другие ферменты цитохрома P450 участвуют в метаболизме карведилола , включая CYP3A4, CYP2E1 и CYP2C19. Максимальная концентрация R- карведилола в плазме примерно вдвое больше, чем концентрация S- карведилола . R- энантиомер метаболизируется в основном путем гидроксилирования . С участием медленного метаболизаторы CYP2D6 возможно повышение концентрации карведилола в плазме, преимущественно R- энантиомера , что приводит к увеличению α-блокирующей активности.
Вывод. Период полувыведения карведилола 6-10 часов. Клиренс - примерно 590 мл / мин. Выделяется преимущественно с желчью, экскреция преимущественно с калом. Меньшая часть выводится почками в виде метаболитов.
Особые группы пациентов. Пациенты пожилого возраста фармакокинетические параметры карведилола зависят от возраста. У пациентов пожилого возраста наблюдается увеличение уровня карведилола примерно на 50% по сравнению с молодыми пациентами.
Печеночная недостаточность: в исследовании с участием пациентов с циррозом печени биодоступность карведилола была в 4 раза выше, а максимальная концентрация в плазме крови в 5 раз выше, чем у здоровых добровольцев .
Почечная недостаточность: у некоторых пациентов с артериальной гипертензией и с умеренной (клиренс креатинина 20-30 мл / мин ) или тяжелой (клиренс креатинина <20 мл / мин ) почечной недостаточностью наблюдался рост концентрации карведилола в плазме примерно на 40-55 % по сравнению с такой у пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек. Наблюдалась значительная вариабельность результатов.
Ивабрадин .
В физиологических условиях ивабрадин быстро высвобождается и имеет высокую растворимость в воде (> 10 мг / мл ). Ивабрадин является S- энантиомером , который не показал биоконверсии in vivo . Основным активным метаболитом ивабрадина является N- десметилированный дериват.
Абсорбция и биодоступность . После приема ивабрадин быстро и почти полностью всасывается. При применении натощак максимальная концентрация ( C max ) в плазме крови достигается через 1 часа. Абсолютная биодоступность составляет около 40 %, что обусловлено эффектом первого прохождения через пищеварительный тракт и печень. Прием препарата одновременно с пищей замедляет абсорбцию примерно на 1 часе и повышает концентрацию в плазме на 20-30 %. Чтобы избежать интраиндивидуальний колебаний концентрации ивабрадина в плазме крови, препарат рекомендуется принимать во время еды (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
Распределение. Примерно 70 % ивабрадина связывается с белками плазмы крови. Объем распределения в стадии стабильного равновесия составляет около 100 л. При длительном применении рекомендуемой начальной дозы 5 мг дважды в сутки C max в плазме составляет 22 нг / мл (CV = 29 %). Средняя концентрация в плазме в стадии стабильной концентрации составляет 10 нг / мл (CV = 38 %).
Метаболизм . Ивабрадин экстенсивно метаболизируется в печени и кишечнике только путем окисления системой цитохрома P450 3A4 (CYP3A4). Основным активным метаболитом ивабрадина является его N- десметилированный дериват, концентрация которого составляет 40 % от концентрации ивабрадина гидрохлорида . Основной активный метаболит также метаболизируется системой цитохрома CYP3A4. Ивабрадин имеет низкое сродство с CYP3A4, не демонстрирует клинически значимой его активации или угнетения, а следовательно, вероятно, не будет менять метаболизм CYP3A4 или его концентрацию в плазме крови. Однако сильнодействующие ингибиторы и индукторы CYP3A4 могут в значительной степени влиять на концентрацию ивабрадина в плазме (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Вывод. Основной период полувыведения ивабрадина составляет 2 часа (70-75 % показателя площади под кривой на графике зависимости концентрации препарата в крови от времени наблюдения [AUC]), эффективный период полувыведения - 11 часов. Общий клиренс ивабрадина - примерно 400 мл / мин , а почечный клиренс ивабрадина - примерно 70 мл / мин. Экскреция метаболитов равной степени с мочой и калом. Примерно 4 % принятой дозы выводятся с мочой в неизмененном виде.
Линейность / нелинейность . Кинетика ивабрадина для доз 0,5-24 мг является линейной.
Особые группы пациентов. Не наблюдалось различий в фармакокинетических параметрах (AUC и C max ) у пациентов пожилого возраста (≥ 65 лет), пациентами старческого возраста (≥ 75 лет) и пациентами общей популяции (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
Почечная недостаточность: влияние почечной недостаточности (клиренс креатинина 15-60 мл / мин ) на кинетику ивабрадина минимально учитывая небольшую долю почечного клиренса (около 20 %) от общего клиренса ивабрадина и его основного метаболита S 18982 (см. Раздел «Способ применения и дозы »).
Печеночная недостаточность: у пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени AUC несвязанного ивабрадина и основного метаболита были на 20 % выше, чем у пациентов с нормальной функцией печени. Количество данных фармакокинетики ивабрадина у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью недостаточно; в отношении больных тяжелой печеночной недостаточности эти данные отсутствуют (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»).
Дети: фармакокинетический профиль ивабрадина у детей с хронической сердечной недостаточностью в возрасте от 6 месяцев до 18 лет совпадает с фармакокинетикой, что описана для взрослых, при применении схемы титрования дозы с учетом возраста и массы тела.
Соотношение фармакокинетика / фармакодинамика . Анализ соотношения фармакокинетики и фармакодинамики продемонстрировал практически линейную зависимость уменьшения ЧСС от увеличения концентрации ивабрадина и его активного метаболита S 18982 в плазме крови для доз до 15-20 мг дважды в сутки. При применении больших доз снижение ЧСС становится непропорциональным к концентрации ивабрадина в плазме и имеет тенденцию достигать плато. Высокая концентрация ивабрадина в плазме может быть обусловлена применением ивабрадина в сочетании с сильными ингибиторами CYP3A4, что может привести к значительному уменьшению ЧСС, однако риск снижается при применении ивабрадина в комбинации с ингибиторами CYP3A4 умеренного действия (см. Разделы «Противопоказания», «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Соотношение фармакокинетики и фармакодинамики у детей с хронической сердечной недостаточностью в возрасте от 6 месяцев до 18 лет совпадает с таковым у взрослых.
показания
Лечение у взрослых пациентов с нормальным синусовым ритмом, если необходимо лечение карведилола и ивабрадином в дозах, имеющихся в фиксированной комбинации:
- симптомов хронической стабильной стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца;
- хронической сердечной недостаточности (II-IV класс по классификации NYHA) у пациентов с систолической дисфункцией .
Противопоказания
- Гиперчувствительность к действующим веществам или любых других β-адреноблокаторов или к любым вспомогательных веществ данного лекарственного средства;
- тяжелая печеночная недостаточность
- острая или нестабильная / декомпенсированная сердечная недостаточность
- нестабильная стенокардия
- стенокардия Принцметала ;
- AV- блокада II и III степени;
- синдром слабости синусового узла (включая синоатриальную блокаду)
- симптоматическая или тяжелая брадикардия (<50 уд / мин )
- острый инфаркт миокарда
- кардиогенный шок
- наличие у пациента искусственного водителя ритма (ЧСС контролируется исключительно с помощью искусственного водителя ритма)
- тяжелое заболевание периферических сосудов (например феномен Рейно )
- тяжелая артериальная гипотензия (АД <90/50 мм рт . ст.)
- ХОБЛ с обструкцией бронхов
- бронхоспазм или астма в анамнезе
- метаболический ацидоз,
- нелеченная феохромоцитома ;
- одновременное применение с верапамилом или дилтиаземом , принадлежащих к ингибиторам CYP3A4 умеренного действия и обладают свойствами снижать ЧСС;
- комбинация с ингибиторами P450 3A4 сильного действия противогрибковые препараты - производные азола ( кетоконазол , итраконазол ), антибиотики класса макролидов ( кларитромицин , эритромицин для перорального применения, джозамицин , телитромицин ), ингибиторы ВИЧ-протеазы ( нелфинавир , ритонавир ) и нефазодон ;
- беременность, период кормления грудью. Препарат противопоказан репродуктивного возраста, не использующие надлежащие средства контрацепции.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
В исследованиях по взаимодействию, проведенных с участием здоровых добровольцев, взаимодействия между карведилола и ивабрадином не обнаружено. Информацию о взаимодействии с другими лекарственными средствами каждой из действующих веществ приведены далее.
Ивабрадин метаболизируется только CYP3A4 и является очень слабым ингибитором данного цитохрома. Ивабрадин показал отсутствие влияния на метаболизм и концентрацию в плазме других субстратов CYP3A4 (ингибиторов слабой, умеренной и сильной действия). Ингибиторы и индукторы CYP3A4 склонны к взаимодействию с ивабрадином , что имеет клинически значимое влияние на его метаболизм и фармакокинетику. Исследования по взаимодействию доказали, что ингибиторы CYP3A4 повышают концентрацию ивабрадина в плазме, а индукторы - снижают ее. Увеличение концентрации ивабрадина в плазме может повысить риск развития чрезмерной брадикардии (см. Раздел «Особенности применения»).
Карведилол является одновременно субстратом и ингибитором Р-гликопротеина . В связи с этим при одновременном применении с карведилолом лекарственных средств, которые переносятся P- гликопротеином , их биодоступность может увеличиваться. Кроме того,