Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий

Профилактика инсульта и тромбоэмболических осложнений является одной из важнейших задач ведения  больных с фибрилляцией предсердий (ФП). Но, несмотря на значительное количество контролируемых исследований и очевидную внимание к этой проблеме в современных терапевтических стандартах, частота возникновения инсультов в популяции больных с ФП не уменьшается.

Очевидно, для более эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений ФП крайне необходимо внедрять в клиническую практику существующие средства профилактики инсульта, согласованные принципы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, методы контроля ее эффективности и безопасности.

Эпидемиология и механизмы возникновения инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

На больных с ФП приходится примерно 45% всех инсультов, связанных с тромбоэмболиями. Средний риск инсульта у пациентов, получавших плацебо в исследованиях эффективности непрямых антикоагулянтов, составлял 4,5% в год . В зависимости от наличия факторов риска, вероятность возникновения инсульта у больных с ФП колеблется примерно от 1 до 15% в год .

Большинство церебрососудистый событий у пациентов с ФП связаны с ишемией. Ишемические инсульты у больных с ФП часто вызваны кардиоэмболия, чаще всего - из ушка левого предсердия. Кроме того, при ФП имеющиеся компоненты триады тромбогенеза за Вирхову: нарушение кровотока (стаз в левом предсердии в результате ФП, а также пониженной функции левого желудочка), нарушения со стороны стенки сосуда (повреждение эндотелия / эндокарда или другое структурное заболевания сердца), а также нарушение составляющих крови (с расстройствами коагуляции, фибринолиза, тромбоцитов и т.д.), которые способствуют формированию протромботические состояния или гиперкоагуляции. При ФП внутрисердечный тромб содержит преимущественно фибрин и аморфные составляющие, тогда как емболизовани тромбы в основном состоят из фибрина и тромбоцитов. Бесспорно, формирования тромбоэмболических осложнений у больных с ФП зависит от активации тромбоцитарного звена гемостаза и взаимодействия активированных тромбоцитов с поврежденным эндотелием.. Предполагают, что расстройства агрегации тромбоцитов, которые наблюдают у больных с ФП, больше связаны с фоновым сосудистым заболеванием, а не с ФП.

Атеросклероз крупных артерий и нарушения функции клапанов сердца - возможные причины инсульта у больных с ФП. В частности, у многих пациентов с ФП обнаруживают атеросклеротическое поражение сонных артерий. В совокупном анализе данных 5 рандомизированных исследований были выявлены следующие основные факторы риска инсульта: ранее перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака, артериальная гипертензия, пожилой и старческий возраст, сердечная недостаточность и сахарный диабет.  Вполне очевидно, что указанные факторы риска и анамнестические особенности характерны также для больных с прогрессирующими атеросклеротическими поражениями сосудистого русла. В исследовании SPAF (средний возраст пациентов - 67 лет) у 10% лиц с ФП имелись ангинозные нападения, в 8% - постинфарктный кардиосклероз, у 12% - тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка. Общая смертность в группе плацебо в этом исследовании составила 3,1% в год, причем 7 из 8 роковых событий были сердечного или сосудистого происхождения.

Риск инсульта увеличивается по крайней мере в 5 раз у больных с клиническими факторами риска, тогда как у пациентов в возрасте моложе 60 лет, у которых эти факторы отсутствуют, он не превышает 1% в год. Итак, учитывая существенное влияние возраста и других клинических факторов риска на вероятность возникновения инсульта, до конца не ясно, чем больше обусловлен риск инсульта: самой ФП с присущими ей гемодинамическими нарушениями или «фоновыми» факторами риска.

Важным независимым фактором риска инсульта является артериальная гипертензия. Сильный ассоциативную связь между ФП, гипертензией и инсультом можно объяснить снижением эластичности аорты, наличием гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции миокарда и дилатации левого предсердия, что способствует стазу крови и формированию тромба. Впрочем, ФП можно рассматривать как маркер сосудистого заболевания, поскольку возникновение инсульта прежде всего связано с атеросклерозом аорты и церебральных артерий.

Учитывая доказанную эффективность антикоагулянтов и антиагрегантов у различных категорий пациентов с повышенным риском инсульта, для адекватного выбора препаратов важно осуществлять стратификацию риска. Индивидуализированный выбор оптимальных средств профилактики тромбоэмболии зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, противопоказаний и риска инсульта у конкретного пациента. Алгоритмы стратификации риска преимущественно базируются на совокупном анализе результатов исследований по эффективности антитромботической терапии или на согласованной мнению экспертов .

С целью первичной или вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений, больным с ФП и высоким уровнем риска следует назначать антагонисты витамина К (варфарин) с целевым уровнем МЧС в пределах 2,0-3,0. Пациентам с низким уровнем риска или с противопоказаниями к варфарина (тромбоцитопения, недавняя травма или хирургическое вмешательство, алкоголизм и т.д.) показана ацетилсалициловая кислота (табл. 2). Хотя ацетилсалициловая кислота является более удобной и безопасной альтернативой пероральных антикоагулянтов, ее эффективность для предотвращения инсульта является в целом меньше, чем варфарина.

Противоречивой является проблема выбора дозы ацетилсалициловой кислоты для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП. Предполагается, что дозы ацетилсалициловой кислоты около 75 мг в сутки более эффективны, чем высокие дозы препарата, поскольку позволяют «сэкономить» простациклин (антиагрегант и вазодилятаторов) и характеризуются меньшей токсичностью для желудочно-кишечного тракта. По данным метаанализа Antithrombotic Trialists 'Collaboration, риск возникновения сосудистых событий уменьшился на 19% при применении ацетилсалициловой кислоты в дозе 500-1500 мг / сут, 26% - 160-325 мг / сут и 32% - 75-150 мг / сутки суточные дозы ацетилсалициловой кислоты <75 мг имели менее выраженный эффект (снижение риска на 13%). В то же время в части исследований, включенных в указанный метаанализа, благоприятный эффект ацетилсалициловой кислоты был получен при применении дозы 325 мг. Отметим, что эффективность ацетилсалициловой кислоты зависела также от клинической формы ФП (постоянная или пароксизмальная), а также возраста пациентов. В рекомендациях АСС / АНА / ESC у больных с ФП рекомендуется доза ацетилсалициловой кислоты 300-325 мг, тогда как в консенсусе ACCP - 75-300 мг в сутки.

В общем уменьшения риска при применении ацетилсалициловой кислоты (в среднем на 22% по сравнению с плацебо) соответствует данным об эффективности ацетилсалициловой кислоты для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая частое возникновение ФП на фоне атеросклеротических поражений сосудистого русла, преимущества ацетилсалициловой кислоты могут быть прежде всего связаны с влиянием препарата на сосудистое заболевание, а не на специфические для ФП механизмы тромбогенеза.

При определении оптимальной тактики профилактики тромбоэмболии после восстановления синусового ритма сердца нужно исходить из того, что у большинства больных с пароксизмальной или персистирующей ФП в дальнейшем возникают новые эпизоды аритмии, и любой из них может сопровождаться тромбоэмболических осложнений. Поэтому таким пациентам даже после восстановления синусового ритма целесообразно продолжать антикоагулянтную или антиагрегантное терапию, особенно при наличии структурного заболевания сердца, проявлений системного атеросклеротического поражения сосудов или других факторов риска тромбоэмболических осложнений.

Кроме пациентов с постоянной формой ФП и высокой степенью риска, антикоагулянтная терапия показана также при проведении электрической или медикаментозной кардиоверсии у больных с персистирующей формой ФП. Без применения антикоагулянтов вероятность тромбоэмболических осложнений после восстановления синусового ритма колеблется от 1 до 5%, тогда как при предыдущем применении варфарина она существенно уменьшается . В согласованных рекомендациях указано на целесообразность применения варфарина с достижением целевых уровней МЧС (2,0-3,0) в течение 3 недель до и 4 недель - после кардиоверсии у больных с устойчивыми эпизодами фибрилляции или трепетание предсердий . Отметим, что кроме продолжительности аритмии более 2-7 суток и отсутствии спонтанного восстановления синусового ритма сердца, определяющей чертой персистирующей формы ФП является высокий риск тромбоэмболических осложнений. Тромб в полости предсердия может формироваться не только на фоне эпизода ФП, но и уже после восстановления синусового ритма сердца, в результате феномена оглушения, то есть преходящего снижения сократительной способности миокарда. Несмотря на это, при персистирующих эпизодах ФП назначения антикоагулянтной терапии показано всегда, когда нет противопоказаний.

Подготовку к плановой кардиоверсии с помощью варфарина наиболее целесообразно осуществлять в амбулаторных условиях, с контролем МЧС. Обязательным элементом обследования больных в этом случае является эхокардиографическое исследование, которое позволяет оценить вероятность восстановления синусового ритма сердца (в зависимости от размеров левого предсердия и систолической функции желудочков сердца), а также наличие тромбов в полостях сердца. При «узком» ультразвуковом окне и плохой визуализации камер сердца с этой целью целесообразно осуществить чреспищеводную эхокардиографию. Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, есть необходимость в скорейшем проведении кардиоверсии или ограничения по срокам пребывания пациента в госпитале, то возможно также применение прямых антикоагулянтов: нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Впрочем, из-за недостатка контролируемых исследований пока нет согласованных стандартов по применению этих препаратов и контроля их эффективности при подготовке к кардиоверсии 

КЛОПИДОГРЕЛЬ-ФАРМЕК

Таким образом, оценка риска и профилактика тромбоэмболических осложнений остаются приоритетным направлением лечения ФП. Данные доказательной медицины свидетельствуют о реальных возможностях уменьшения вероятности инсульта у больных с ФП при применении непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов. В общем эффективность варфарина в профилактике инсульта у пациентов с высокой степенью риска является большей, чем ацетилсалициловой кислоты. В то же время предпосылкой успеха терапии варфарином и уменьшения вероятности ее осложнений является достижение и тщательное поддержание целевых уровней антикоагуляции. Антикоагулянты или антиагреганты показаны не только при постоянной форме ФП, но и у многих больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП после восстановления синусового ритма сердца.