Диетическое питание: прошлое, настоящее, будущее

В конце прошлого столетия представления о значении диетического питания в комплексной терапии многих заболеваний значительно изменилось в связи с тем, что существенно углубилось понимание этого лечебного приема. Основой такого изменения стали достижения нутрициологии, которая интенсивно развивается.

Ею доказано, что дефицит в питании макро- и микронутриентов, минорных непищевых биологически активных веществ имеет большое значение как в регуляции функций отдельных органов и систем, так и в уменьшении риска возникновения ряда заболеваний.

Прошлое столетие вошло в историю медицины как «золотой период науки о питании». Это сравнение обусловлено тем, что глубокие биохимические и клинические исследования влияния факторов питания на метаболические процессы при различных заболеваниях позволили выяснить влияние многих компонентов пищи на их ход. К важнейшим достижениям науки о питании следует отнести:

- Влияние эйкозаноидов на различные патологические процессы;

- Значение хрома в регуляции углеводного обмена;

- Роль карнитина и коэнзима Q10 в энергетических процессах сердечной мышцы.

Существенно расширился перечень идентифицированных растительных фенолов как необходимых (эссенциальных) компонентов пищи.

Все это значительно изменило наши представления о рациональном и диетическом питании.

Основой диетотерапии является теория сбалансированного питания. Питание больных базируется на основе физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии здорового человека. Однако при этом в физиологические пропорции отдельных нутриентов вносятся коррективы, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни, уровню и характеру метаболических сдвигов. Вследствие достижений науки о питании значительно изменились наши представления о формуле сбалансированного питания. По рекомендациям А.А. Покровского, в формулу входило около шестидесяти нутриентов, в настоящее время - почти девяносто.

Сопоставление существующей номерной системы диет по М.И. Певзнером с достижениями нутрициологии, теорией и практикой его использования в лечебно-профилактических учреждениях позволяет сделать вывод, что система диет Певзнера:

1. Не соответствует современным представлениям о метаболические сдвиги при различных заболеваниях и достижением фармакотерапии;

2. Имеет недостаточную биологическую ценность по содержанию основных макро- и микронутриентов, что значительно ограничивает возможный срок ии использования;

3. Не учитывает пищевой статус пациента и уровень его потребностей в энергии и нутриентах;

4. Экономически нецелесообразно в современных социально-экономических условиях и громоздкая в технологическом исполнении;

5. Не предусматривает возможности использования в диетическом сопровождении и профилактике алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний специальных продуктов питания (фортифицированных, биологически активных добавок, продуктов элементного питания).

Вместе с тем, несовершенство системы диет Певзнера не является основанием для ликвидации специальности врач-диетолог и отказа от использования этой системы в комплексной терапии.

На фоне такого неосмотрительного отношение к самому важному и эффективного метода комплементарной терапии страны Западной Европы и Северной Америки демонстрируют совсем другой подход. В зарубежных клиниках нутрициологична поддержка больного является обязательным стандартным методом интенсивного лечения, что позволяет на 60% повысить эффективность специальных мероприятий и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений и летального исхода. По данным зарубежных клиник, 15-60% госпитализированных пациентов имеют ту или иную степень недостаточного питания.

Недостаточность питания тесно связана с увеличением количества осложнений и затратами на лечение, удлиненным сроком пребывания в стационаре и задержкой выздоровления.

Среди отдельных госпитализированных пациентов недостаточность питания встречается в таких группах:

- Пожилых людей - 50%;

- С респираторными заболеваниями - 45%;

- С воспалительными заболеваниями кишечника - 80%;

- Со злокачественными новообразованиями - 85%.

Причинами такой распространенности недостаточного питания являются:

- Снижение аппетита,

- Нарушение процессов пищеварения и всасывания пищевых веществ;

- Снижение интенсивности анаболических процессов, в том числе синтеза белка;

- Усиление катаболизма.

Для целесообразного использования диетологического питания в больницах создают группы нутрициологичнои поддержки, в которые входят врач, нутрициологами и фармацевт. Следует заметить, что нутрициологами имеет университетское образование, но без права лечения. Несмотря на это, нецелесообразно ликвидировать диетологических службу, которая исторически сложилась и имеет значительные теоретические и практические достижения.

С развитием нутрициологии сложность задач, которые будет решать диетологическая служба, будет расти, что требует подготовки специалистов как специального назначения (врачей-диетологов), так и повышение подготовки по этому разделу знаний врачей всех специальностей.

Во исполнение резолюции Международной конференции по питанию (Рим, 1992), в которой отмечено: «усилить нутрициологичну подготовку в первую очередь учителей и врачей», в Национальном медицинском университете им. А.А. Богомольца расширен преподавания гигиены питания как основы рационального питания здорового человека и введены элективные курсы «нутрициологии», «Организация питания в лечебно-профилактических учреждениях», «Профилактика алиментарных и алиментарно обусловленных заболеваний». Все это значительно повышает уровень знаний и умений практикующих врачей по оценке пищевого статуса больного и диетического сопровождения его заболевания. В программах этих курсов внимание уделяется не номерной системе диет, а рассмотрения патогенетических механизмов их специфической и неспецифической действия, нутрициологичний и диетологических характеристике основных продуктов питания, использованию специальных продуктов питания для повышения биологической ценности назначенной диеты и коррекции метаболических сдвигов, обусловленных заболеваниями, а также анализа «модных» течений в питании (вегетарианство, раздельное питание, питание по группам крови, разгрузочно-диетическая терапия и др.).

Как было отмечено выше, номерная система диет не отражает современных достижений нутрициологии и метаболической терапии.

ПРОБИЗ ФЕМИНА

Эта ситуация послужила основой для разработки и внедрения новых диетологических подходов. В качестве примера можно привести новую российскую систему диет, по которому предполагается основная стандартная диета (соответствует диетам Певзнера №№ 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15) и четыре ее варианта: И вариант - диета с механическим и химическим Щажение (соответствует диетам Певзнера №№ 1б, 4б, 4в, 5п) ИИ вариант - диета с повышенным количеством белка (соответствует диетам Певзнера №№ 4е, 4аг, 5п, 7в, 7г, 9б, 10б, 11); диета с уменьшенным количеством белка (соответствует диетам Певзнера №№ 7а, 7б) диета с уменьшенной калорийностью (соответствует диетам Певзнера №№ 8, 8а, 8о, 9а, 10с). Эта система диет утверждена приказом Минздрава России №330 от 5.08.2003 года. Согласно этому приказу индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора блюд, увеличение или уменьшение количества буфетной продукции (хлеб, сахар, масло), организации соответствующего домашнего питания, использование в диетическом питании биологически активных добавок и специальных продуктов питания.

Таким образом, эта система диет предусматривает индивидуальный подход к калорийности рациона в зависимости от пищевого статуса, повышение биологической ценности диет и их специфического действия за счет специальных продуктов питания. Большое внимание уделяется домашнему питанию, особенно при реконваленсценции, когда необходимо поднять энергетическую ценность и содержание белка в рационе, увеличить плотность содержания биологически активных веществ.

Нами предлагается новая система диет, которая приближена к европейским рекомендациям и которую следует рассмотреть как постепенный переход к европейскому уровню организации питания в лечебно-профилактических учреждениях. Принципиальные разногласия между предлагаемой системой диет и диетами Певзнера заключаются в следующем:

- Нутрициологична поддержка учитывает пищевой статус больного, его индивидуальные потребности в нутриентах и клиническое состояние;

- Потребность в энергии и макронутриентов (белках, жирах и углеводах) определяется на 1 кг нормальной массы тела

- По пищевым статусом все пациенты делятся на три группы: больные с гипотрофией, нормотрофиею, гипертрофией;

- Диетический сопровождение делится на сопровождение при экстремальных клинических этапах (используется полное или частичное парентеральное питание, элементное и зондовое питание, нулевые хирургические и специальные диеты) и в период реконвалесценции;

- Потребности в энергии и нутриентах, дифференцированных в зависимости от пищевого статуса, определяются следующим образом (таблица)

- На основе потребностей в энергии и нутриентах больного, находящегося в нормотрофичны состоянии, разрабатывается стандартный рацион для взрослого;

- Индивидуализация калорийности и химического состава диеты в зависимости от трофологичного состояния больного, основного и сопутствующего диагнозов происходит за счет коррекции стандартного рациона увеличением или уменьшением в нем количества буфетной продукции (хлеб, сахар, масло), подбором гарниров (зерновые, овощные) и использованием нерегламентированному (домашнего) питание под контролем врача-диетолога;

- В связи с тем, что все диеты биологически неполноценные по содержанию витаминов и минеральных элементов, больные всех этапах лечения требуют нутрициологичнои поддержки, реализуемой за счет нерегламентированному питания, предусматривает дополнительное использование витаминно-минеральных комплексов, биологически активных добавок, метаболических препаратов, специальных продуктов питания;

- Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум трехкратный режим питания. По медицинским показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь, сахарный диабет, туберкулез, гипотрофия и т.п.) используется четырехразовое питание. Режим питания для этой категории больных утверждает совет по лечебному питанию.

Этой публикацией мы хотим привлечь внимание широкой медицинской общественности к обсуждению и определения оптимального пути трансформации диетологической службы в Украине. Какими бы ни были следующие рекомендации, диетическое питание есть и будет неотъемлемой частью лечебного процесса. Наша общая задача состоит в том, чтобы доказать организацию диетического питания до европейского уровня, которое должно базироваться на определении пищевого статуса, индивидуальных потребностей и клинического состояния больного.