С каждым годом, особенно в развитых странах мира, увеличивается количество пациентов с аллергическими болезнями. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных во многих странах мира (Великобритания, Болгария, Венгрия, Германия, США, Россия, Польша и т.д.), свидетельствуют, что в 10-30% населения проявляют аллергические болезни. По данным ВОЗ, ежегодно увеличиваются показатели смертности при таких распространенных патологических состояний, как бронхиальная астма (БА), анафилактический шок и острые токсикоалергийни реакции.

   По данным исследований установлено, что основными факторами риска являются: обременительный наследственный анамнез; аллергическая сенсибилизация; факторы, способствующие формированию аллергопатологией: курение, чистота воздуха в помещениях, загрязнения окружающей среды, в первую очередь воздух, климатические условия; факторы образа жизни.

   К сожалению, данные по количеству обращений больных с аллергопатологией к врачам не отражают истинную частоту аллергических заболеваний. Это обусловлено тем, что, во-первых, большое количество лиц с минимальным аллергической симптоматикой вообще не обращается к врачам, а во-вторых - из-за недостаточной подготовки врачей по вопросам диагностики аллергии они не могут правильно и своевременно установить диагноз. Кроме того, с целью своевременного выявления и лечения аллергических заболеваний существует необходимость в создании национального реестра аллергических заболеваний в Украине. Это позволит своевременного оказания специализированной медицинской помощи с применением современных методов и препаратов, необходимо для предотвращения развития серьезных алергозапальних и аутоиммунных болезней.

Значительную роль в формировании аллергопатологией играет состояние окружающей среды. Экологическая ситуация в нашей стране продолжает вызывать серьезную озабоченность. Около 40% территории Украины относится к экологически загрязненных, 30% - к очень загрязненных, а 2% - до территорий экологических катастроф [2, 5, 9].

Аллергический ринит (АР) входит в пятерку самых распространенных хронических заболеваний и поражает около 10-30% взрослого и до 42% детского населения. Средний возраст дебюта болезни составляет 10 лет, а наибольшее количество случаев регистрируют в возрасте 13-19 лет. Каждый третий больной АР младший 17 лет. Безусловно, эта патология имеет социально-экономические последствия АР является причиной пропусков в школе и на работе, снижение работоспособности и успеваемости, трудностей в общении и ухудшение качества жизни [1, 2, 5, 9]. К сожалению, в большинстве случаев этой патологии диагностируют не в полном объеме - соотношение выявленных и невыявленных случаев АР в Украине составляет 1: 40-60. Кроме того, необходимо помнить об известной концепции европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology, еААС) - ARIA (Allergy, Rhinitis and its Impact on Asthma) о взаимосвязи АР и БА как «единых дыхательных путей: единая дыхательная система, единственное заболевание ». У 80% детей в возрасте до 10 лет с АР выявляют и БА. Учитывая вышеизложенное, актуальны своевременная диагностика и стандартизированные подходы к терапии АР. 27.12.2005 г.. Издан Приказ МЗ Украины № 767 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения аллергических болезней у детей».

В последние годы во всем мире значительно распространились болезни, которые возникают вследствие сенсибилизации организма человека пыльцой растений, - поллинозом. По данным ВОЗ, на поллинозом страдают около 20% населения разных стран, а удельный вес этой патологии в структуре аллергических болезней составляет 29%. В Украине заболеваемость поллинозом изучена недостаточно, однако есть данные, что чаще болеют взрослые. У детей старше 5 лет поллиноз диагностируют в 5-9% случаев, чаще у мальчиков, а после 15 лет - у девушек [1].

Аллергический ринит (АР) (JЗ0.4 - шифр МКБ-10) - аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа, характеризующееся такими симптомами, как закладки и зуд в носу, ринорея и чихание.

Основными причинами аллергического круглогодичного ринита являются бытовые факторы: микроклещи домашней пыли, эпидермис и шерсть животных (кошек, собак и т.д.), пищевые аллергены, плесень. АР часто ассоциируется или осложняется другими болезнями, такими, как БА, конъюнктивит, риносинусит, поллиноз, отит, атопический дерматит и тому подобное.

Поллиноз (JЗ0.1 - шифр МКБ-10) - сезонный, интермиттирующий ринит - это аллергическое воспаление оболочек носа и его пазух, которое вызывают пыльца растений и споры микрогрибов и опосредуется ИgЕ-зависимыми механизмами и проявляется риноконьюнктивальним синдромом.

Основными причинами поллиноза являются:

• пыльца деревьев (березы, дуба, ольхи, ореха, тополя, лещины, каштана, клена, береста, ясеня и т.п.);

• пыльца луговых, культурных растений и злаковых трав (тимофеевки, овсяницы, полевицы, ежи, мятлика, подсолнечника, кукурузы, ржи и т.п.);

• пыльца сорняков (амброзии, полыни, пырея, лебеды и т.п.);

• споры микрогрибов.

В зависимости от сроков пыления растений выделяют три вида поллиноза: весенний (март-май), летний (июнь-август), летне-осенний (июль-октябрь). В общем период обострения поллиноза длится около 5-6 мес.

Основой иммунопатогенеза поллиноза и АР основном являются ИgЕ-зависимый реагиновый механизм развития аллергических реакций. Гранулы аллергена / пыльцы оседают преимущественно на слизистой оболочке носа, глотки, конъюнктивы, контактируя с рецепторным аппаратом иммунокомпетентных клеток уже через 30 с. Возможна скрытая сенсибилизация пыльцевыми аллергенами, которая может длиться несколько лет. Пыльцевые и другие аллергены, проникая через эпителий, контактирующих с мастоцитами, на поверхности которых имеются антитела класса ИgЕ, образовавшиеся на этапе сенсибилизации. После взаимодействия пыльцевых и других аллергенов с ИgЕ происходит дегрануляция тучных клеток с выделением в межклеточное пространство большого количества различных биологически активных веществ аллергии, которые стимулируют функцию эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток. Это приводит к расширению капилляров, повышение их проницаемости, отека слизистой оболочки, гиперсекреции и снижения защитной функции эпителия. В период обострения поллиноза и АР в крови больных повышается уровень общего и специфического ИgЕ, высокая концентрация которого может определяться также и в период ремиссии болезни. У больных с поллинозом и АР формируется дисбаланс цитокинового профиля и Т-клеточных субпопуляций. Несмотря на то, что пыльца растений может адсорбировать на себе химические микроэлементы и микрогрибы, возможно развитие не только аллергических, но и неаллергический реакций, которые формируются без участия ИgЕ.

Таким образом, в основе патогенеза поллиноза и АР преобладает I тип аллергических реакций, обусловленный гиперпродукцией ИgЕ, реже встречается ИV тип [1, 8].

Поллиноз и АР чаще обнаруживают у лиц с отягощенной наследственностью и склонностью к атопии с гиперпродукцией ИgЕ, которая регистрируется у 40% населения. Формирование и развитие атопии зависит от набора генов, которых насчитывается уже более 20.

Основные клинические проявления поллиноза

Чаще всего (в 50-90% случаев) отмечается риноконьюнктивальний синдром, имеет острое начало и характеризуется: симптомами ринита с ринореей, водянистыми, а после присоединения вторичной инфекции - желтыми выделениями из носа; пароксизмами чихание; нарушением носового дыхания; зудом носа и неба; кашлем. Пыльцевая ринорея сменяется периодом полной заложенности носа, затруднением носового дыхания, развитием синусита (гайморита, фронтита и т.д.). У больных почащене дыхания, они морщат нос, потирают его кончик. Для пильного конъюнктивита характерны зуд глаз, век, их гиперемия, светобоязнь и слезотечение. Конъюнктивит может осложняться эрозиями роговицы и кератитом. Лихорадка возможна только в случае формирования синусита или среднего отита. В 10-30% больных с тяжелого течения поллиноза возможно развитие пыльцевой БА.

Клинические проявления, редко встречаются:

- Аллергический фарингит, отит (особенно у детей);

- Дерматологический синдром: крапивница, отек Квинке на открытых участках тела (в 4-8% больных)

- Гастроинтестинальный синдром: тошнота, рвота, боль в животе, диарея;

- Мозговые явления по типу синдрома Меньера, приступы эпилепсии;

- Висцеральные поражения: легких (эозинофильный инфильтрат), печени, сердца, мочевых путей, половых органов (особенно у девочек).

Клинические признаки АР:

• продромальные признаки: зуд, чихание, заложенность носа;

• типичные признаки: значительные слизистые или водянистые выделения из носа, затрудненное носовое дыхание, вызванное отеком слизистой оболочки;

• возможные зуд век и слезотечение, однако они более характерны поллиноза;

• повышенная чувствительность слизистой оболочки носа до охлаждения, пыли, резких запахов.

Международная ассоциация, которая занимается вопросами АР (ARIA), вместе с ВОЗ предложила классификацию АР зависимости от характера течения (интермиттирующий или персистирующий) и тяжести его симптомов (легкий, средней тяжести, тяжелое течение).

Выделяют два варианта АР: сезонный и круглогодичный (табл. 1).

Пациенты с АР делятся на две группы: «чхальникив» и «блокадников». Симптомы хронического АР хранятся постоянно, чаще встречаются в «блокадников», чем в «чхальникив». Клинические особенности АР «блокадников» и «чхальникив» наведни в табл. 2.

Риноскопически критерии (по данным прямой риноскопии):

• набухание слизистой оболочки носовой перегородки;

• отек нижних и средних носовых раковин

• слизистая оболочка носа бледно-серая с голубым оттенком и блестящей поверхностью с мраморным и «пятнистым» рисунком (симптом Воячека)

• цвет слизистой оболочки носа бледно-розовый или синюшный;

• аденоидные вегетации набухшие (по данным обратной риноскопии)

• отсутствие сосудосуживающего эффекта от местного применения адреналина;

• эозинофильно-моноцитарная инфильтрация слизистой оболочки во время биопсии.

Рентгенологические критерии:

- Утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух;

- Возможен пристеночный гайморит.

Цитологические критерии (по данным исследования выделений из носа): эозинофилия, возможна базофилия.

Диагностика поллиноза и АР:

1. Сбор аллергологического анамнеза.

2. Клиническая симптоматика (для поллиноза более характерны риноконьюнктивальний синдром, сезонность обострений, усиление симптомов в сухую погоду и ослабление во влажную).

3. Провокационные и кожно-аллергические тесты с использованием набора аллергенов в период ремиссии для выявления индивидуальных причинно-значимых аллергенов (основной диагностический критерий).

4. Определение общего уровня ИgЕ (маркер атопии).

5. Определение уровня специфического ИgЕ: при невозможности постановки провокационных и кожных тестов in vivo; у детей в возрасте до 3 лет; в период обострения болезни; при наличии поражений кожи (по важности подобный кожных тестов).

6. Цитологическое исследование мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа (характерна эозинофилия) и бактериологические исследования смывов со слизистой оболочки.

7. Общий анализ крови (возможна эозинофилия).

8. Рентгенологическое обследование носа и околоносовых пазух (для дифференциальной диагностики с инфекционным синуситом).

Дополнительные инструментальные исследования:

- Риноманометрии;

- Исследование обоняния с помощью «метода полосок».

Обязательные консультации специалистов: аллерголога и оториноларинголога.

Современное лечение АР и поллинозов у детей согласно международной программе АRIA предусматривает [3, 4, 6, 7, 12-14]:

• элиминационная терапия (прекращение контакта с причинно-значимым аллергеном) соблюдение гипоаллергенной, элиминационной диеты, проведения элиминационных мероприятий (устранение контактов с домашним пылью, эпидермальными аллергенами, лекарственными и пищевыми аллергенами)

• специфическая иммунотерапия (СИТ)

• фармакотерапия;

• обучение пациентов и их родителей.

СИТ (специфическая гипосенсибилизация, специфическая аллерговакцинация) должен проводить врач-аллерголог в предсезонный период. Это единственный метод противоаллергические защиты, который влияет на все цепи патогенеза аллергических болезней. Метод основан на введении в организм больного аллергена в дозах, постепенно повышают, к которому у него выявлена повышенная чувствительность, с целью синтеза «блокирующих» защитных антител класса IgG. Это способствует значительному уменьшению выраженности или полному исчезновению симптомов болезни. При отсутствии противопоказаний СИТ должен проводить врач-аллерголог в аллергологическом отделении (кабинете). Лечение проводят с применением ускоренного курса СИТ в течение 10-14 дней или с помощью классического метода. Используют современные формы СИТ с приемом аллергена в форме драже. Желательно, чтобы общий курс СИТ, включая поддерживающую терапию, длился 3-5 лет. Применение СИТ требует большого взаимопонимания врача и больного или родителей больного ребенка, что является обязательным условием для эффективного лечения болезни. По данным литературы, эффективность СИТ составляет 80-90% [1].

В табл. 3 приведены группы препаратов, используемых для лечения больных АР и поллиноз в зависимости от клинических симптомов.

Основной принцип медикаментозной терапии АР и поллиноза - это ступенчатый подход к назначению препаратов в зависимости от тяжести болезни.

Ступенчатый подход к лечению круглогодичного АР и поллиноза:

1. Натрия кромогликат (интраназально)

2. Неседативные Н1-гистаминовые блокаторы (перорально)

3. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) местного действия.

Препараты кромогликат кислоты (в случае АР и при легком течении цилоричногоАР): ломузол, Кромогексал, кромоглин и др. по 1-2 дозы 2-4 раза в сутки длительными курсами до 3-6 мес (базовая терапия).

Антигистаминные системные препараты второго (лоратадин, цетиризин) и третьего поколения (дезлоратадин, фексофенадин) принимают 1 раз в сутки в течение 10-28 дней и дольше, а с профилактической целью - длительным курсом до 3 мес (базовая терапия).

Сосудосуживающие препараты местного действия (ксилометазолин, фенилэфрин) применяют осторожно коротким курсом до 6 дней, принимая во внимание их побочные эффекты. Целесообразнее назначать препараты типа Салину или физиологического раствора натрия хлорида (симптоматическая терапия).

Среди антигистаминных предпочтение следует отдавать препаратам второго и особенно третьего поколения, которые имеют ряд преимуществ:

• быстрое начало действия;

• достаточное продолжительность эффекта (до 24 ч);

• высокую специфичность и сродство к Н1-рецепторов

• неспособность блокировать рецепторы других типов (особенно холинергических)

• не проникают через гематоэнцефалический барьер;

• хорошо всасываются в пищеварительном тракте, отсутствие связи абсорбции с приемом пищи;

• не провоцируют феномен тахифилаксии;

• незначительная частота периферийных побочных эффектов (сухость во рту, боль в желудке).

По результатам исследований мы пришли к выводу, что фексофенадин, который применяли у больных с поллинозом и АР, является эффективным, характеризуется быстрым началом действия, отсутствием седативного эффекта и влияния на психоэмоциональное состояние. Эффективность и безопасность этого препарата была тщательно нами определена в клинических условиях с применением современных методов исследования и контроля. После приема этого препарата выраженность острых симптомов АР / поллиноза у больных начинала уменьшаться уже через 2 часа.

ГКС местного действия применяют в случае неэффективности вышеуказанных препаратов (по круглогодичного АР, а также во время обострения поллиноза): предпочтение отдается современным: мометазона и флутиказона пропионата.